アメリカにおける保険の用語まとめ(Premium, Deductible, Co-pay, Co-insurance, Out-of-pocket maximum)

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アメリカで生活する上で、「日本との医療制度の違い」に戸惑う人は多いと思います。

なかでも「保険用語」は概念も含めてチンプンカンプンで、完全に理解する障害になっています。

そこで、今回はアメリカで使用される保険用語の意味を自身の勉強も兼ねてまとめてみました。

Premium(毎月の保険料)

保険プランに入るために保険会社に定期的に支払う金額です。日本の保険システムでいうと、毎月支払っている保険料に相当します。

Deductible(年間自己負担額)

手術や入院費などの医療費において、保険会社が保険金を支払うまでに、まず加入者が支払わなければならない自己負担額のことです。

アメリカの保険制度では、手術や入院にかかる費用は、病院から請求される医療費の累計が、「Deductible」に達するまでは基本的に自己負担となります。そして、累計金額が「Deductible」を超えた場合に、保険会社から保険金が支払われるという仕組みになります。

例えば、Deductibleが$2,500のプランに入っていて、$1,000の手術を3回受けたとします。
すると、$2,500までは自己負担となり、残りの$500は保険会社によって支払われます。

基本的に、「Deductible」が高く設定されている保険プランほど「Premium」は安くなります。

Co-pay(自己負担額)

オフィス診療や予防費などにかかった医療費における自己負担額です。これらは固定額で、オフィス診療は$20、救急室は$100、処方薬は$10などと決まっています。

Co-insurance(自己負担割合)

オフィス診療や予防費以外の医療費において、Deductibleを超えた後の医療費の自己負担割合のことです。

例えば、Deductibleが$100、Co-insuranceが20%のプランに加入しているとします。年間の医療費が$300かかった場合は、最初の$100は自費、残りの$200のうち20%に相当する$40を自費で支払い、80%分の$160は保険会社から支払われるという仕組みです。

Co-payとの違いは、オフィス診療などの軽い医療サービスでは適用にならない点と、支給される金額が割合(%)で示される点です。

日本の国民保険を当てはめると、DeductibleがゼロでCo-insuranceが30%の保険プランであると考えることができますね。

Out-of-pocket maximum(最大自己負担額)

Co-pay、Deductible、Co-insuranceを含めた最大の年間自己支払い額のことです。

通常のオフィス診療ではCopayを支払い、手術等ではDeductibleに達するまでは自己負担となり、Deductible到達後はCo-insuranceの割合の医療費を支払います。

これらの合計がOut-of-pocket maximumを超えた場合は、その後の医療費は全て保険会社よって賄われるという意味です。

まとめ

アメリカ人は上述したPremium, Deductible, Co-pay, Co-insurance, Out-of-pocket maximumそれぞれのバランスを考えて保険に加入します。通常は企業が提携している保険会社のプランに加入するのですが、自分の加入しているプランには詳しくなっていなければなりません。

日本との違いを意識しつつ、保険リテラシーを高める手助けになれば幸いです。

参考にしたサイト

こちらが非常によくまとまっています。

Out-of-Pocket Maximum Vs. Deductible Vs. Co-Pay: Understanding Your Health Insurance – Money Under 30

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